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《新(xīn)型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读
2020年3月3日國(guó)家卫生健康委员会发布了《新(xīn)型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“第七版”），现解读如下。
一、前言
在前言部分(fēn)，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我國(guó)境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多(duō)数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”
“随着对疾病临床表现、病理(lǐ)认识的深入和诊疗经验的积累，為(wèi)进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可(kě)能(néng)避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”
二、传播途径
增加“由于在粪便及尿中可(kě)分(fēn)离到新(xīn)型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”
三、增加“病理(lǐ)改变”
按照大體(tǐ)观、镜下观分(fēn)别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害為(wèi)主。其他(tā)脏器因基础病不同而不同，多(duō)為(wèi)继发性损害。
四、临床表现
（一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。
如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分(fēn)儿童及新(xīn)生儿病例症状可(kě)不典型，表现為(wèi)呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现為(wèi)精神弱、呼吸急促。”
（二）病原學(xué)检测。
删除“為(wèi)提高核酸检测阳性率，建议尽可(kě)能(néng)留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分(fēn)泌物(wù)”，增加“采用(yòng)RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物(wù)）更加准确。”
（三）增加血清學(xué)检测。
新(xīn)型冠状病毒特异性IgM抗體(tǐ)多(duō)在发病3-5天后阳性，IgG抗體(tǐ)滴度恢复期较急性期有(yǒu)4倍及以上增高。
五、诊断标准
（一）对流行病學(xué)史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小(xiǎo)范围如家庭、办公室、學(xué)校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”
（二）临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改為(wèi)“淋巴细胞计数正常或减少”。
（三）确诊病例在原有(yǒu)核酸检测和测序基础上增加“血清學(xué)检测”作為(wèi)依据，即“新(xīn)型冠状病毒特异性IgM抗體(tǐ)和IgG阳性”或“新(xīn)型冠状病毒特异性IgG抗體(tǐ)由阴性转為(wèi)阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可(kě)确诊。
六、临床分(fēn)型
仍分(fēn)為(wèi)“轻型、普通型、重型和危重型”。
重型按照“成人”和“儿童”分(fēn)别定义。
成人的重型标准没有(yǒu)变化，增加儿童重型标准：
1．出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分(fēn)；2～12月龄，RR≥50次/分(fēn)；1～5岁，RR≥40次/分(fēn)；>5岁，RR≥30次/分(fēn)），除外发热和哭闹的影响；
2.静息状态下氧饱和度≤92%；
3.辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；
4.出现嗜睡、惊厥；
5.拒食或喂养困难，有(yǒu)脱水征。
七、按照成人和儿童分(fēn)别增加“重型、危重型临床预警指标”
（一）成人
1.外周血淋巴细胞进行性下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；
3.乳酸进行性升高；
4.肺内病变在短期内迅速进展。
（二）儿童
1.呼吸频率增快；
2.精神反应差、嗜睡；
3.乳酸进行性升高；
4.影像學(xué)显示双侧或多(duō)肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；
5.3月龄以下的婴儿或有(yǒu)基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有(yǒu)免疫缺陷或低下（長(cháng)期使用(yòng)免疫抑制剂）者。
八、增加疑似病例排除标准。
疑似病例排除需满足：连续两次新(xīn)型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小(xiǎo)时），且发病7天后新(xīn)型冠状病毒特异性抗體(tǐ)IgM和IgG仍為(wèi)阴性。
九、治疗
（一）一般治疗中的氧疗措施，增加“有(yǒu)条件可(kě)采用(yòng)氢氧混合吸入气（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治疗。”
（二）抗病毒治疗。
删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能(néng)损害等不良反应”，改為(wèi)“要注意上述药物(wù)的不良反应、禁忌症以及与其他(tā)药物(wù)的相互作用(yòng)等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可(kě)能(néng)选择对胎儿影响较小(xiǎo)的药物(wù)，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”
（三）重型、危重型病例的治疗。
1.根据病理(lǐ)气道内可(kě)见黏液及黏液栓形成，為(wèi)改善通气，有(yǒu)创机械通气增加“根据气道分(fēn)泌物(wù)情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”
2.增加“體(tǐ)外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO2＞90%时，氧合指数小(xiǎo)于80mmHg，持续3-4小(xiǎo)时以上；②气道平台压≥35cmH2O。
3.循环支持调强调“进行无创或有(yǒu)创血流动力學(xué)监测，在救治过程中，注意液體(tǐ)平衡策略，避免过量和不足。”
4.增加“肾功能(néng)衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能(néng)损伤的原因外，对于肾功能(néng)衰竭的重症患者可(kě)选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。
5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，為(wèi)清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。
6.增加“托珠单抗”用(yòng)于免疫治疗：适应证為(wèi)“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具體(tǐ)用(yòng)法、用(yòng)量，要注意过敏反应，有(yǒu)结核等活动性感染者禁用(yòng)。
7.其他(tā)治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可(kě)酌情考虑使用(yòng)静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产為(wèi)首选。”
（四）中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用(yòng)。
十、“解除隔离标准”改為(wèi)“出院标准”
（一）出院标准仍為(wèi)4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改為(wèi)“至少间隔24小(xiǎo)时”。
（二）出院后注意事项。鉴于有(yǒu)少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，為(wèi)加强对出院患者的健康管理(lǐ)和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改為(wèi)“应继续进行14天的隔离管理(lǐ)和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有(yǒu)条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分(fēn)餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
